マクドナルド化する医療「それが、あなたに最適な治療なのか？」

金田は手術以外の治療方法を選んだ（写真は日本に導入された米バリアン社の最新放射線治療システム「Halcyon」） 　IMAGE COURTESY OF VARIAN MEDICAL SYSTEMS, INC. ALL RIGHTS RESERVED.

かつて日本の医療現場は、医師の裁量と自由度が高い「聖域」とされていた。診療所や開業医を中心に医療が展開され、彼らを中核に据えた日本医師会が強い政治的発言力を持つ時代が続いた。

だが、1990年を境にして様相が一変する。それまでの経済成長期には医療費の上昇をGDPの成長が覆い隠していたが、バブル崩壊で経済が停滞するなかで、医療費だけが膨らみ続けた。1990年に国民医療費のGDP比は4.6％だったが、2000年には約6％、2011年には8％近くまで上昇する。

2000年以降の急上昇の局面で医療の効率化が求められ、医師の裁量に大きく委ねられていた状態が問題視されるようになった。この時期、開業医比率が大きく減少し、抵抗力を失っていくなか、データによって成果が高いとされる治療に絞り込む、「標準化」の波が襲ってくる。

既に欧米では、1990年代初頭から「エビデンス革命」が吹き荒れていた。91年、カナダの医師ゴードン・ガイヤットが「エビデンスに基づく医療（EBM）」を提唱。続いて第一人者のカナダの医師デービッド・サケットが論文（「エビデンスに基づく医療　それは何であり、何でないのか」）を発表し、世界に広まっていく。

経験知による医療の死角を克服するためにも、臨床試験等による結果（エビデンス）を重視して治療法を決める──。その方法論は、医療費の肥大化に悩む日本にも到来する。

2000年代、日本ではエビデンスを基にした「標準治療」を確立する動きが加速する。06年には「がん医療の均てん化（全国どこでも癌の標準的な専門医療を受けられるよう、医療技術等の格差の是正を図ること）」を謳ったがん対策基本法が成立。実績が高い治療法を示した「診療ガイドライン」がネット上で公開され、全国の医療現場に広まっていった。

そこに日本独特の、全国で一本化された診療報酬制度が「総額の上限」として機能し、医療費の抑制に成功する。2011年以降も、国民医療費はGDP比8％以下の水準で推移している。

その決定システムには、政官業の微妙な力学が働いている。まず、官（財務省）が医療費の引き下げを要請するが、一方で業（医療界）が引き上げの必要性を訴える。すると、官（厚生労働省）が調整し、政（内閣）が妥結策を最終決定する。この政官業のトライアングルがバランスを取り、医療費を一定の比率に保つ。

だが、この決定過程には、医療の中心にいるはずの患者の視点が欠落している。そして、一見すると均衡しているかに見える医療は、「患者不在」のまま、その中身が大きな変化を遂げることになる。

「マクドナルド化」する医療

エビデンスという、臨床での数値結果に裏打ちされた「標準治療」に従う──。

「かつて、治療を自由に考えてきた医師が、『マニュアルどおりの治療さえしておけばいい』と考えるようになってしまった。目の前の患者ごとに治療や薬への反応が違うのに」

がん研究会・がんプレシジョン医療研究センター所長（外科医）の中村祐輔は、危機感を募らせている。そして、こう表現する。

「医療のファストフード化」

20世紀の大量消費社会を象徴する産業の仕組みに酷似しているという。客（患者）の意向や要望には応じず、画一的な調理（治療）を効率的に進めていく。

中村はこの流れが限界に近づいていると感じている。「標準治療が見つかる場合は対応できるが、マニュアルにない病状の患者を見た途端に、医師はお手上げになってしまう」