迷走するオバマケア代替法案のあまりに不都合な真実

確かに共和党の代替案では、医療保険に対する政府の関与は小さくなる。オバマケアでは、保障しなければいけない医療サービスの内容や、保険料の設定について、さまざまな規制が設けられていた。共和党は、こうした各種の規制を緩和して、保険会社の競争を促進しようとしている。保障しなければいけない医療サービスの範囲が狭くなったり、リスクに応じて保険料を柔軟に設定できるようになれば、保険会社は採算が取りやすくなる。市場からの撤退は少なくなり、競争によって保険料の低下も期待できる、というのが共和党の目算だ。また、連邦政府による財政負担も、向こう10年間で約3,200億ドル減少するという。

三つの不都合な真実

しかし、国民の観点からは、三つの問題点がある。

第一に、無保険者が増える。CBOによれば、2022年時点の無保険者数は、オバマケアが維持された場合と比較して、2,000万人以上増加する（図１）。共和党の代替案では、オバマケアで実施されたメディケイドの拡充策が見直され、所得などの点で加入条件が厳しくなる。個人保険においても、保険料を補助する税制が縮小されることなどから、保険の購入をあきらめる人が増えそうだ。

第二に、個人で保険を購入する国民の負担が増加する。前述のように、共和党の代替案では、保険料を補助している税制などが縮小されるからだ。規制緩和によって競争が活性化するというが、それだけで補助の縮小を補えるほど保険料が下がるわけではない

保険料に限定すれば、オバマケアの時代と同じ程度の自己負担で医療保険に加入できないわけではない。ただし、保険の内容は貧弱になる。規制緩和によって、民間保険が保障しなければならない医療サービスの範囲は狭まる。既往症を理由に保険加入を断れない点は変わらなさそうだが、精神科やリハビリ治療などは保険の対象外となりかねない。また、保険料が低い保険では、保険を利用する時に自己負担する免責額が高くなってしまう。

第三に、負担は高齢者と貧しい層に集中する。

高齢者の負担が大きくなるのは、個人保険の分野だ。医療のリスクが高い高齢者は、ただでさえ若年層と比べて保険料が高くなりがちである。そこでオバマケアのもとでは、64歳の加入者に課せられる保険料は、21歳の加入者の3倍までに制限されていた。共和党の代替案では、この差が5倍にまで引き上げられる。保険会社とすれば、リスクに見合った保険料の設定が可能になるわけだが、結果的に、オバマケアの規制で抑えられていた高齢者の保険料は上昇しやすくなる。そのため、オバマケア時代と同程度の内容の保険に加入しようとした場合には、高齢者ほど保険料の自己負担額は増加する（図２）。

年齢による保険料の格差拡大を容認する背景には、リスクの低い若年層の保険加入を促す狙いもある。個人保険の市場を安定させ、保険会社による撤退の動きを抑制するためだ。しかし代替案には、保険料に対する補助金カットが盛り込まれている。これは個人保険市場への強い逆風になる。CBOでは、共和党の代替案のもとでも、やはり保険会社の参入が見込めない地域は残ると予測している。